▍來源：賽柏藍    

國務院機構改革，醫改主導部門重大調整，對于新組建的國家醫療保障局，一位業內資深記者評論道，醫療保障局不是掛靠在某一個部門下，而是一個統籌醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”改革的主導機構，可以整體協調支付體系的強勢機構。

 

這個機構到底強勢到什么程度？有行業專家向賽柏藍表示，醫保局成立，必然加速醫保方向的改革，會使現行藥品招標管制政策作廢。

 

▍定價、采購、支付三合一的超級醫保局

 

3月13日，大部制改革落定，國家醫療保障局橫空出世。有媒體評論，一夜之間，主導“三醫聯動改革”的主要政府部門的職責大調整。

 

新成立的醫療保障局合并了人保部的城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險、生育保險職責；原屬于衛計委的新農合職責；民政部的醫療救助職責；發改委的藥品和醫療服務價格管理；藥品和耗材的招標采購職責；還有權監管醫保類醫療服務行為和收費；同時將其征收醫保、生育保險費用的職責交給稅務部門負責。

 

此次機構改革之后，國家醫療保障局實現“三保合一”，一躍成為最大采購方。

此外，發改委藥品和醫療價格管理職責被納入醫保局。也就是說，最大的醫療服務和藥品購買支付方，有權力決定藥品和醫療價格。

 

醫保局一方面管著每年數萬億的醫保錢袋子，另一方面又管理藥品和醫療定價；藥品和耗材集中招標采購；對醫保類醫療服務有監管權力；在新機構設置下，國家醫療保障局已經成了統籌三醫改革的“超級醫保局”。

 

香港艾力彼醫院管理研究中心主任莊一強就說道，“如此，國家衛生健康委員會主要是醫療服務的提供方，國家醫療保障局代表需求方、支付方，這種提供方和需求方的角力，對患者甚至整個市場是比較有利的。國家醫療保障局對藥品、醫療器械、醫療服務有定價權，有錢又有權，這對醫保局的控費有非常積極的意義。” 

 

畢竟之前醫保藥品，發改委管定價、人保部管醫保目錄、衛計委管招標采購、最后由醫保來支付，花錢的談不了價格、管不了規范使用，結果造成醫保壓力越來越大。

 

▍醫保資金高壓下，醫保付費機制改革將大大加速

 

有評論認為，“醫保局”之所以權力空前之大，主要就是因為目前全國醫保的嚴峻局面——隨著老齡化的加速、醫保的普及，現在醫保資金的壓力越來越大。

 

社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬也發文提出，在醫療保險制度的推廣普及的過程中，醫療技術進步加速、經濟社會發展導致疾病譜變化和人口老齡化，幾個方面因素疊加在一起，使得醫療需求和供給進一步膨脹，醫療費用快速上漲，按服務項目付費的弊端日趨明顯，保險方和供方之間的沖突開始逐步加劇。

 

關于過去長期以來醫保按服務項目付費，中國醫藥企業管理協會常務副會長牛正乾曾撰文分析，在現有按項目的醫保付費機制下，某種程度上雖然能夠調動醫療服務提供者的工作積極性，但很容易發生醫生誘導需求和促使醫療機構提供過度醫療的現象。

 

在按項目付費機制下，只要醫院針對醫保患者使用醫保目錄內的品種，理論上就可以納入醫保支付（報銷）范圍。又由于過去醫院有15%的藥品加成收益或私下議價返利（2015年之前），銷售藥品就成為了醫院的利潤來源。自然，醫生在診療過程中，傾向于多用藥、用貴藥。

 

朱恒鵬也表示，在按服務項目付費的機制下，醫患雙方均具有選擇更多更好的醫療服務的激勵，醫生由此可以增加收入，患者則會得到更多對其來說廉價的優質服務。

在保留醫患雙方自主診療權的情況下，這種支付模式必然導致嚴重的過度醫療，醫療保險肯定不敷使用。

 

現在，定價、采購、支付三合一的醫保局成立，并且被國務院賦予其統籌三醫聯動改革的重任，醫保付費機制改革必將加速推進。

 

北京大學政府管理學院教授顧昕也向賽柏藍表示，醫保局成立后，醫保支付改革將加速。

 

早在2017年6月28日，國務院頒布的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（即“國辦發[2017]55號”文件下稱《指導意見》），就將醫保支付方式改革提到了新的高度，并且提出明確的時間表。

 

《指導意見》提出了明確的改革目標，要求未來將全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。并要求到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務。

 

▍按病種付費為主的“打包付費”將全面推廣

 

今年2月，人社部已經公布了醫保按病種付費病種推薦目錄，一共130個病種入選。

更有專家向賽柏藍透露，截止2017年9月，國家衛計委臨床路徑累計印發數量達到1212個，涵蓋30余個臨床專業，基本實現臨床常見、多發疾病全覆蓋，基本滿足臨床診療需要。

隨著明確臨床路徑的疾病越來越多，納入按病種付費的病種也必將越來越多，未來，預計95%的藥品都將被覆蓋在按病種付費為主的多元付費方式之下，而醫保目錄的價值可能是作用于其余5%的藥品使用，或患者自費項目的參考對標。

 

以前的狀況是發改委管定價，人社部管醫保目錄，各地衛計委組織藥品集中招標采購，到了各級公立醫院還有形形色色的二次議價。

 

一旦，按病種付費為主的“打包付費”方式大面積推行，必將倒逼現行的藥品招標管制政策全面作廢。

按照朱恒鵬的說法，因為按病種付費，醫生享有剩余索取權和剩余控制權。也就是“結余留用、超支分擔”的原則。

 

醫院給醫保患者在診療過程中使用的藥品成為了醫院的費用成本，銷售藥品不再是醫院的利潤來源。

顯然，在實行“打包付費”醫保付費機制改革后，醫保部門對于支付給醫院的醫保費用控制作用將大大增強，必然會迫使醫院自覺控制診療費用，減少不必要的醫療服務項目，降低管理成本。

 

醫院（醫生）在臨床診療過程中使用藥品時，必將賦予其更大的自主權，自主確定藥品品種、數量，因為在實行包干制的“打包付費”機制下，只要醫院（醫生）能夠以合理（較低）的成本給患者把疾病治好，就沒有理由限制醫院（醫生）必須用什么藥或不能用什么藥。

一旦醫生有了自由選擇使用藥品的自主處方權（也應該這樣），現行的藥品招標管制政策就自然被廢除了，醫保目錄的價值也就大大縮水了。

一直以來，醫生的診療行為，是醫院用藥結構形成的直接動因。當“打包付費”的醫保付費機制改革實施后，隨著醫療機構的獨立法人地位會進一步落實，醫療機構在有效激勵與約束醫生診療行為的基礎上，將直接和藥品供應企業談判，自主采購或聯合采購降低成本，從而使藥品招標回歸到真正意義上的“招標”。

 

相比于現行的省級藥品集中采購平臺管制下的醫院購藥模式，回歸市場、尊重藥品市場規律，讓醫院與供應商自主談判，對于藥品交易雙方都更加有利。

 

▍現行集采主體錯位，嚴重走偏

 

《2018第十屆醫藥界人大代表政協委員資料集》這樣形容現行的省級藥品集中招標采購。

名為“招標采購”或“集中采購”，招標管制機構實際上并不采購藥品，也不付款，僅僅是通過行政權力變相審批確定進入醫療機構的藥品品種、價格、配送和還款，甚至出臺采購使用本地藥品比例的強制措施，違背了“醫療機構是招標采購的主體的原則”，這是典型的自定行政審批行為。

衛生主管部門主導省級藥品集中采購，既不合理也不合法，實為招標主體錯位。

 

在招標主體錯位之下，目前由地方政府包辦的藥品招標政策嚴重走偏，異化為變相的行政審批，衍生出了諸如地方保護、區域封鎖、行政壟斷、指定配送中標、甚至商業賄賂等一系列問題，也出現因藥品招標采購引致的藥品價格虛低甚至低價藥短缺問題。 

 

對于以上種種問題，醫藥界人士紛紛呼吁取消目前的藥品招標采購行政管制，轉向由交易主體自主談判的市場化采購機制。

 

藥品購銷等微觀經濟活動交由買賣雙方自行決定價格談判、采購及付款。發揮市場機制作用，鼓勵醫療機構自主采購、委托采購和自愿的聯合采購。

據了解，作為原來藥品集中采購主管部門的相關領導，也有過比較明確的政策改革傾向，希望將現行的藥品集采信息平臺轉型，重點發揮信息傳遞、市場監管、第三方服務作用。

 

而以上呼吁也正符合《國務院辦公廳關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》（國辦發〔2017〕13號）提出的要求。

在推行醫保支付方式改革或已制定醫保藥品支付標準的地區（或針對已經制定支付標準的品種），率先放開公立醫院自主或聯合帶量、帶預算采購。

 

在現行的藥品招采管制政策之下，醫療機構、藥企、患者、醫保支付單位的目的和利益都沒有得到最大程度的實現。

在強勢的醫保局組建以后，醫保改革大大提速似乎沒有懸念，在其統籌三醫改革的主導下，現行的藥品招標管制政策可能被廢除，或者隨著新改革政策的推行其管制效應自然被消解。

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